Marca da bollo                                                                                                                  Al Signor Sindaco
 del Comune di PIOZZANO

OGGETTO: Richiesta di delega per la celebrazione del matrimonio (art. 1, c. 3, D.P.R. n. 396/2000).

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a il __________________ a ___________________________________________________________ residente in _______________________________ via ___________________________________ n. _____ tel. ______________ e-mail ______________________________ pec ______________________________
C H I E D E
di essere delegato/a a svolgere le funzioni di Ufficiale dello stato civile limitatamente alla celebrazione del matrimonio tra i Sigg. _________________________________ e _________________________________ fissata per il giorno __________________ alle ore _________ presso la casa comunale di codesto Comune.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76, D.P.R. n. 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75, D.P.R. n. 445/2000), sotto la propria personale responsabilità
d i c h i a r a 
-	di essere cittadino/a italiano/a;
-	di essere elettore/elettrice del Comune di ___________________________________________________;
-	di essere in possesso dei requisiti per l’elezione alla carica di consigliere comunale;
-	che non sussistono con i nubendi, incompatibilità previste dall’art.6 del D.P.R. n. 396 del 3.11.2000;
-	di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento generale sulla protezione dei dati (UE) 2016/679.
Tutte le comunicazioni inerenti la presente richiesta dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:
Comune      	Provincia      	
Via/Piazza      	Numero civico      	
Telefono      	Cellulare      	
Fax      	e-mail / Pec      	

Data ______________________
     		                                                         Firma del/la richiedente (per esteso e leggibile)
______________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto a riceverla oppure sottoscrivere e presentare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore, all’ufficio competente per fax, tramite un incaricato, a mezzo posta o con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica o SPID)